請於7月10日前完成報名，並將報名表回覆至快連線電子信箱: folk.class@gmail.com，或傳真報名表至: 2593-1090，我們會儘速與你連絡。
2011第二屆「青年ㄈㄣˋ起．文化干政」生活營報名表
| 單位 或 學校
(含系／級) |
姓名 | 性別 | □男
□女 |
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| 出生年.月.日 | 連絡電話 | ||||
| 身份證字號
(此欄辦保險用) |
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| 轉出帳戶後五碼(核對轉帳者用) | 轉帳金額(核對轉帳費用) | 用餐 | □葷
□素 |
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| 想了解那些傳唱歌曲與社會議題？
(請填寫最想參與的前三項志願) |
□她來自湄公河／國際家庭
□幸福／性工作者要除罰 □回家／勞動平安．不要工傷 □台灣牛大戰WTO／自主工會運動 □基隆山之戀／城市的邊緣&興衰 □無聲的吶喊／身障者的社會權 □百萬心聲喊出來／選制改革網路民主探索 其它 (對黑手的那首歌曲獨有青睞，可自填…) |
7/17街頭傳唱田野工作坊 | □可參加
□無法參加 原因 _____ |
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| 說明：
請勾選左列排序，7/17田野工作坊將報告各社群的方案，供學員選擇參加 |
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| 你會那些音樂能力，(包括人聲，請攜帶來) | 是否願意供營隊晚會的文化展演 | 如： | |||
| 你為何會參加工作坊及你的期待 | 請問你是哪種ㄈㄣˋ青(請勾選) | □憤 □悶 □忿
□ 其他________ |
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| 參加生活營的交通方式 | □自行搭車
□自行開車還有_________空位，發車地點：____________________ □想搭接駁車，乘車地點暫訂：_____桃客中壢總站___ |
備註
特殊需求 |
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快連線聯絡電話：25932960 聯絡人：賴香伶0935452410 周佳君0933121338
◎ 報名方式：
1. 轉帳繳交報名費
| 對象 | 收費 |
| 1.學生、工人、失業中青老年 | 1,000元 |
| 2.一般工作者： | 1,500元 |
| 3.月薪40,000萬/月(含)以上 | 3,000元 |
| 轉帳帳號：永豐銀行 信義分行
銀行代碼：807 銀行帳戶：136-004-0061925-4 |
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請於7月10日前完成報名，並將報名表回覆至快連線電子信箱: folk.class@gmail.com，或傳真報名表至: 2593-1090，我們會儘速與你連絡。
◎ 交通方式
屆時會準備接駁車，如果需要。請於報名表中最後一欄中勾選！
| ● 自行開車 【往南下路段】 中山高速公路接機場系統交流道→三鶯交流道下(接國道3)北二高南下→龍潭交流道下往石門水庫方向→右轉往竹東、關西方向→看到勞工育樂中心指示牌後左轉【約90度】即可抵達本中心。 【往北上路段】 ● 公共運輸系統 【桃園客運】電話:03-4792708 |
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